• 國中部個案轉介單 點此下載
__學年度__學期 新竹縣義民中學 輔導處國中部個案轉介單
姓名 | 性別 | 生日 | 年 月 日 | ||||
班級 | 座號 | 導師 | 分機 | ||||
監護人/主要照顧人 | 姓名: 關係: 電話: | ||||||
一、個案主要問題 | |||||||
□人際困擾 □師生關係 □家庭困擾 □自我探索□情緒困擾 □生活壓力 □創傷反應 □自我傷害□性別議題 □高風險家庭 □兒少保議題 □學習困擾□生涯輔導 □偏差行為 □網路成癮 □中離(輟)拒學□藥物濫用 □心理疾病 □其他____________________說明: | |||||||
二、個案基本資料 | |||||||
(如:家庭狀況、學校生活、課業學習、人際關係等) | |||||||
三、期待輔導目標 | |||||||
四、導師目前的處理狀況 | |||||||
轉介人: 填表日期:__年__月__日
國中部組長: 國中部主任:
輔導教師: 輔導主任: