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心理諮商 / 國中部轉介單

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__學年度__學期 新竹縣義民中學 輔導處國中部個案轉介單

姓名

 

性別

 

生日

  年   月  日

班級

 

座號

 

導師

 

分機

 

監護人/主要照顧人

姓名:                  關係:           

電話:

一、個案主要問題

□人際困擾   □師生關係  □家庭困擾   □自我探索

□情緒困擾   □生活壓力  □創傷反應   □自我傷害

□性別議題   □高風險家庭 □兒少保議題 □學習困擾

□生涯輔導   □偏差行為  □網路成癮   □中離()拒學

□藥物濫用   □心理疾病  □其他____________________

說明:

 

 

 

二、個案基本資料

(如:家庭狀況、學校生活、課業學習、人際關係等)

 

 

 

 

 

 

 

 

三、期待輔導目標

 

 

 

 

四、導師目前的處理狀況

 

 

 

轉介人:                       填表日期:__年__月__日

國中部組長:                  國中部主任:

 

輔導教師:                      輔導主任:   

 

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