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一、個案主要問題：

二、個案基本資料：

（一）家庭成員：

（二）家庭生活：

（三）學校生活：(課業學習、人際關係)

三、個案檢核表：

(一)外向性行為（違規犯過行為）：

□1.逃學

□2.逃家

□3.反抗權威

□4.長期缺席

□5.經常遲到

□6.經常請假

□7.衝動/倔強

□8.不守規矩

□9.濫發脾氣

□10.撒謊

□11.偷竊

□12.打架

□13.暴力行為

□14.擾亂上課秩序

□15.破壞公物

□16.欺負弱小

□17.粗言辱罵

□18.誣蔑師長

□19.其他：

(二)內向性行為（情緒困擾問題）：

□1.畏縮/羞怯/孤僻

□2.不敢表達己見

□3.過分依賴

□4.做白日夢

□5.焦慮緊張

□6.敵意情緒

□7.自虐

□8.自卑

□9.自殺傾向

□10.其他：

(三)學業適應問題：

□1.不做作業

□2.過度懶散

□3.學科偏食

□4.成績不穩

□5.容易分心

□6.低成就

□7.上課打瞌睡

□8.交友過多影響課業

□9.外務太多影響課業

□10.其他：

(四)焦慮症候：

□1.遇到困難時坐立難安/發抖/情緒緊張/言語困難/表情呆滯

□2.由焦慮引發嘔吐/肚痛/頭昏/心胸不適/全身無力等

□3.遭遇困難時易情緒失控/反應激烈

□4.有強迫性思考

□5.有強迫性動作

□6.其他：

(五)偏畸習癖：

□1.咬指甲

□2.肌肉抽慉

□3.口吃

□4.偏食

□5.吸菸

□6.賭博

□7.喝酒

□8.吸食毒品

□9.過度手淫

□10.沉迷黃色書刊、影片

□11.同性戀傾向

□12.愛做異性打扮

□13.其他：

(六)精神病症候：

□1.有過度焦鬱反應

□2.有精神分裂傾向（脫離現實）

□3.慮病症反應

□4.其他：

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晤談日期

年 月 日，第 節

方式

□晤談 □電訪 □其他：

處理摘要：

輔導老師： 年 月 日